医療安全

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ゼロ災の理念

前回、「医療安全の歴史」のblogで、”医療事故は起こりうること”と記事を書いた。 まだ読んでいない方は以下参照 ⬇︎ ⬇︎ ⬇︎  確かに、”起こりうること”なんだが、”起こしていいもの”と混同してはいけない🙅‍♂️ 看護師側も患者側もミ...
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医療安全の歴史

1999年 歴史的医療事故がきっかけで医療安全管理体制の整備が叫ばれた。この年は”医療安全元年”と言われている。 【歴史的な医療事故】《事例①》1999年 横浜の病院にて、肺の手術予定の患者と心臓の手術予定の患者を取り違えて手術をしてしまっ...
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医療現場で使える行動経済学〜リンゲルマン効果〜

”行動経済学”とは”心理学”と”経済学”を融合させた学問のこと。 これまでは、”人は常に合理的な判断に基づいて行動する”と仮定されていたが、 行動経済学は”人間の実際の行動は感情や心理に左右され、必ずしも合理的ではない”ことを前提としている...
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針刺し事故について

看護師のインシデントの一つに”針刺し”がある。 針刺しとは、患者さんに使用した針を誤って自分に刺してしまうこと☝️ 今は針刺し防止機能が付いている穿刺針が多いが、それでも針刺し事故は起きているのが現状である。 ではどういった状況で刺してしま...
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KYTの活かし方

医療安全界隈で、KYTという言葉を耳にすると思う。 KYTとは、危険(kiken) 予知(yochi) トレーニング(training)の頭文字をとったもので、・危険を予知し、事故が起きる前に対策する・作業中の危険に対する感受性や問題解決能...
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看護師に多いインシデント

看護師は業務が多忙で煩雑で、、また患者に一番近いところであるため、医療従事者の中で最もインシデントリスクが高い職種である。 そんな看護師の”発生しやすいインシデントTOP3”についてご紹介💁‍♂️ ①薬剤に関するもの点滴や内服薬などの薬剤に...
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医療現場で使える行動経済学〜二重過程理論〜

”行動経済学”とは”心理学”と”経済学”を融合させた学問のこと。 これまでは、”人は常に合理的な判断に基づいて行動する”と仮定されていたが、 行動経済学は”人間の実際の行動は感情や心理に左右され、必ずしも合理的ではない”ことを前提としている...
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業務効率化術

何かと忙しい看護業務。ナースコール、急患、急変、指示変更など様々な”イレギュラー業務”があるから、なかなか自分の立てたスケジュール通りに進めないことが多い😥 しかし、看護師として働いていく上でそういったイレギュラーは正直仕方がない。 看護業...
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インシデントレポートの目的

インシデントとはインシデントとは”何らかの問題が発生し、あと一歩で事件や事故につながりかねない状況のこと”を指す。 ”インシデントレポート”はその報告書のことである。発見者または当事者が記載し、病棟、医療安全委員会に通り、再発防止に繋げられ...
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インシデント考察〜インスリン〜

ここでは、他院で起こったインシデントについて深掘りしていきます🫡 事例の概要概要朝食前のインスリン打ち忘れ💉 詳細昼の血糖値が高かったため、夜勤明けのスタッフに確認したところ、インスリンの打ち忘れが発覚した。  挙げられた改善策🔸自チームだ...