ここでは、
他院で起こったインシデントについて深掘りしていきます🫡
事例の概要
概要
朝食前のインスリン打ち忘れ💉
詳細
昼の血糖値が高かったため、夜勤明けのスタッフに確認したところ、
インスリンの打ち忘れが発覚した。
挙げられた改善策
🔸自チームだけではなく、別チームの血糖測定・インスリン確認をお互いにやっていく。
🔸インスリン注射を行っている患者を把握していく。
考察
”インスリン”のインシデントは、今回のような「打ち忘れ」の他に
単位間違い、インスリンの種類の間違い、保存の間違い
など、いくつかある。
大事な薬剤ではあるが
決して少なくはないインシデントである☝️
改善策としては↑が挙がっているが、内容が漠然としているし、
一時的な解決策なだけであって、おそらく長くは続かない。
そもそも
事故の詳細も漠然としていてなかなか見えない💧
インシデントレポートの目的
”事故の振り返り”、”再発防止”
のために詳細に記載し、振り返りができていないと意味がない。
”夜勤明けの看護師はどういう行動を取ったのか”
・情報の取り漏れか
・知ってたけど抜けたのか
・誰かに依頼してたのか
・業務が重なって抜けたのか
”普段やっていることが抜けた理由”
そこが重要である⚠️
そこにスポットを当て解決策を考える必要がある☝️
詳細があまり見えないこの事例の改善策を挙げるなら
・栄養科にも協力を得て、食札に「インスリンあり」と記載してもらう
・食事をするテーブルに、「インスリンあり」と記載させてもらう
↑は”担当以外”でも気付けるようにするためのもの☝️
あとは、
”担当が打ち忘れた理由に対する解決策”が挙がればいいかと思う。
もちろん継続できるもので☝️
インスリンは劇薬です⚠️
注意していこう‼️
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