1999年 歴史的医療事故がきっかけで医療安全管理体制の整備が叫ばれた。
この年は”医療安全元年”と言われている。
【歴史的な医療事故】
《事例①》
1999年 横浜の病院にて、肺の手術予定の患者と心臓の手術予定の患者を取り違えて手術をしてしまった。
《事例②》
1999年 東京の病院にて、点滴ルートに消毒薬を誤注入してしまい患者が死亡した。
《事例③》
2000年 京都の病院にて、人工呼吸器の加湿器に、精製水と間違えてエタノールを注入してしまい患者が死亡した。
《事例④》
2000年 神奈川の病院にて、内服薬を点滴内に誤注入してしまい患者が死亡した。
これらの事故をきっかけに医療安全に対する考え方が改められた📚
1990年代
上記、重大医療事故が発生する前の1990年代は
「医療事故はあってはならないこと☝️」
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個々人の注意で防ぐことができる。
と言う思想だった。
2000年以降
重大医療事故が重なった年以降の2000年代から
「医療事故は起こりうること☝️」
⬇︎⬇︎⬇︎
組織全体で改善しなければ、事故を防ぐことはできない。
と言う思想に変わった。
・安全は存在しない
・常に存在するのはリスクである
・リスクをいかに的確に予測し、確実に防止する努力をするかが安全である
・安全とは一人一人が力を合わせて作り出すものである
なんの仕事であれ常にリスクとは隣り合わせ⚠️
我々看護師は命のリスクと隣り合わせの仕事である。
”事故は起こりうること”と言う思想になったから、事故が発生しても仕方がない、
ではなく
限りなくゼロにする努力は必要である。
事故ゼロを目標に
個人ではなくチーム全体で
安全な看護業務頑張っていきましょう🙋♂️
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